CANAL ANAL
La última porción del recto (aproximadamente los 4-5 cm. finales) recibe el nombre de “Canal anal”. Esta es una porción es muy especial porque está constituida por revestimiento externo mucoso y también por revestimiento cutáneo. La parte cutánea conformada por la porción de piel que siempre ingresa del margen del ano hacia adentro. Y en la parte superior (interna) hay unos repliegues constituidos por mucosa denominados “Válvulas o Columnas de Morgagni” (estas válvulas vienen a ser parte del sistema esfinteriano de la víscera rectal).
En el canal anal existe una línea denominada “Línea pectínea” que divide la porción mucosa de la porción cutánea. En la parte cutánea existe otra línea llamada “Línea blanca de Hilton” que indica que a partir de ahí hacia abajo ingresa la piel y que a partir de ahí hacia la porción mucosa existe una etapa transicional muco cutánea denominada “Pecten” (aprox. 1-2 cm.). Esto es importante para el diagnóstico de hemorroides. Hay hemorroides internas (por encima de la línea pectínea) y externas (por debajo de la misma).
RELACIONES:
*En el sexo masculino:
El Recto extraperitoneal:-Cara posterior de la vejiga-Conducto deferente-Vesículas seminales-Uréter-PróstataEl recto intraperitoneal:-Colon sigmoides-Asas Yeyuno-ileales
*En el Sexo femenino:El Recto extraperitoneal:- Cara posterior de la vaginaEl Recto intraperitoneal:- Cara posterior del útero- Trompas uterinas- Ovario
ELEMENTOS DE FIJACIÓN:
Debemos considerar que:La fascia superior del diafragma pélvico se repliega hacia arriba como fascia visceral para rodear al recto (Fascia del recto)La fascia retrosacra es una banda AVASCULAR que pasa hacia atrás y se inserta en la cara pélvica del sacro.
- Ligamentos laterales del recto o Aletas del recto: son de forma triangular, por ahí le llega la vascularización (vasos hemorroidales medios) al recto a los 2/3 inferiores o ampolla rectal.
- Ligamentos fijados en la cara posterior:* Fascia propia del recto: Une cara posterior del recto con el sacrocoxis. Considerada como elemento de fijación porque está pegada a la Fascia de Waldeyer (que es el periostio del sacrocoxis)Entonces La fascia de Waldeyer a través de la Fascia propia del Recto le da fijación.*Fascia de Denonvilliers: Desde el peritoneo pelviano al diafragma urogenital.
ESTRUCTURA
A excepción del canal anal todo el recto presenta una mucosa, submucosa, muscular y serosa. La mucosa está caracterizada por un epitelio poliestratificado de células cuboides. A partir de la línea pectínea se convierte en monoestratificada de células columnares. La muscular tiene fibras circulares internas y longitudinales externas.
La línea pectínea esta representada por un ligamento que viene de la capa muscular subsecuente (esfínter anal interno) que emana fibras musculares a la mucosa para fijar todo el revestimiento cutáneo y mucoso hacia la pared del canal anal. Estas fibras reciben el nombre de “Ligamento suspensorio de Parks”, que es importante porque la línea pectínea viene a ser una proyección de éste. Este ligamento es dependencia del esfínter anal interno, y está representado por fibras musculares lisas (que no obedecen a la voluntad) de trayecto oblicuo al inicio y horizontal al final es la continuación de las fibras musculares circulares internas que vienen de arriba desde el ángulo recto-sigmoideo.
Luego va a estar el “Músculo longitudinal interesfintérico” constituido también por fibras musculares lisas que son la continuación de las fibras longitudinales externas de la capa muscular del recto. En el sexo femenino el músculo interesfintérico es importante porque cerca del margen del ano empieza a enviar fibras y/o tejido conjuntivo fibroso en forma radiada hacia el músculo “esfínter externo” que es lo que le da el aspecto externo en forma de repliegues al margen del ano.
El “esfínter anal externo o voluntario” es la parte más ancha de músculo, viene a ser la proyección de las fibras del fascículo puborectal del músculo elevador del ano. En su parte distal viene fijándose mediante tractos fibrosos que le envía el estrato intermedio (o músculo longitudinal interesfintérico) hacia la piel de la región pelviana. Actúa como un “Sistema de asa Triple”
- El asa superior está representada por el músculo elevador del ano a través del músculo puborectal, se inserta en la cara posterior del pubis.- La segunda asa es el esfínter anal externo, es decir el que está cerca al margen del canal anal. Estas fibras también le dan la vuelta al recto pero se insertan en el rafe anocoxígeo.- La tercera asa está representada por las fibras que terminan fijándose a la piel de la región peri anal por los fascículos fibrosos que envía el músculo longitudinal interesfintérico.
Cuando es voluntariamente contraído fraccionan las tres asas produciendo la continencia fecal. Si falla alguna asa entonces hay incontinencia fecal. En el canal anal aparte de las columnas de Morgagni se observa entre estas unos espacios que se asemejan a los bolsillos de las válvulas de la Aorta o pulmonar, estos espacios se llaman “Criptas de Morgagni” (pertenecen al 1/3 superior del canal anal)Se encuentra también gran cantidad de tejido celular subcutáneo ya que esta zona está inserta dentro de la fosa isqueorectal.
El músculo elevador del ano está alrededor del recto. Fascículos:*F. Ileocoxígeo (por fuera) Insertado en la espina ciática de la pelvis y termina a nivel del rafe anocoxígeo y en las dos últimas vértebras sacras.*F. Isqueocoxígeo (intermedio) Insertado en el 1/3 inferior de la cara posterior del pubis y termina en el rafe anocoxígeo.*F. Puborectal (por dentro, pegado al recto) Insertado en toda la cara posterior de la sínfisis pubiana, da la vuelta al recto para unirse con las fibras del lado contrario. Es decir le forma como una correa al recto, entonces cuando se contrae produce la ambulación (curvatura) del recto produciendo el “eje ano rectal”. Este eje no puede medir más de 80°, si es más obtuso también estaremos frente a un caso de incontinencia fecal.
IRRIGACIÓN
Va a recibir una amplia y basta irrigación ya que las arterias que irrigan a esta víscera son en su mayor parte pares (vienen por los dos lados)*Arteria hemorroidal superior o rectal superior: Rama de la mesentérica inferior. Va a irrigar la cara anterior de la porción intra y extraperitoneal, excepto el canal anal. Se va a anastomosar con la del lado contrario.*Arteria hemorroidal media: Rama de la A. Hipogástrica. Corre por las aletas del recto. Se encuentra en la cavidad pelviana. Irriga las caras laterales del recto. *Arteria Hemorroidal inferior o rectal inferior: Rama de la A. Pudenda interna (que sale del tronco isqueopudendo que es rama de la hipogástrica). Irriga el canal anal. Prácticamente ubicada en la fosa isqueorectal.*Arteria sacra media: Rama terminal de la aorta. Irriga la cara posterior del recto.
DRENAJE VENOSO
*Vena hemorroidal superior: Desemboca directamente en la mesentérica inferior (y esta va a participar en la formación de la Vena porta) Importante porque si hay un paciente con cirrosis las venas que forman la porta se ingurgitan y se dilatan porque no hay pasaje al parénquima hepático entonces se dilata la mesentérica inferior y también la hemorroidal superior (que drena la cara anterior del recto) entonces si hay várices en la cara anterior del recto estamos frente a una posible CIRROSIS HEPÁTICA
*Vena hemorroidal media y vena hemorroidal inferior. Son tributarias de la Vena Cava inferior a través de las iliacas; entonces si se encuentran várices en la cara posterior podemos tranquilizarnos porque no se trata de un problema hepático.
DRENAJE LINFÁTICO
El recto tiene tres grupos linfonodales:*Grupo linfonodal hemorroidal superior: Drena la linfa de toda la cara anterior del recto hacia los ganglios para aórticos.*Grupo linfonodal hemorroidal medio: Drena la linfa de las caras laterales del recto hacia las paredes de la pelvis, a los ganglios linfáticos parietales pelvianos.*Grupo linfonodal hemorroidal inferior: Drena la linfa del canal anal hacia los ganglios inguinales.Una de las patologías más frecuentes en la zona distal del recto son los “Abscesos”. La fosa isqueorectal tiene una gran capacidad, se proyecta hacia la pelvis, caras laterales de la pelvis, hacia atrás.
INERVACIÓN
*Plexo hipogástrico inferior:Se encuentra en el espacio pelvisubperitoneal.Formado por ramas del plexo sacro (S2, S3, S4), sus ramas, los nervios erectores del sacro le dan componentes parasimpáticos a este plexo (hipogástrico).El componente simpático se lo da la cadena simpática ganglionar lumbosacra que va a originar a los Nervios esplácnicos lumbares. EL CANAL ANAL NO TIENE NADA QUE VER CON EL PLEXO HIPOGÁSTRICO
*Inervación del Canal analPor ser parte de la región perineal es inervado por el Nervio pudendo que va a dar innervación de tipo somática a la región cutánea y mucosa de la parte final del recto.
